後遺障害の等級認定に対する異議申立について

 最初の後遺障害等級認定の回答に対して不満があり、異議申立を希望される方はたくさんいらっしゃいます。

  異議申立の要因としては、もちろん後遺障害には該当しないと回答されたり、思っていたよりも低い等級を認定されたことが挙げられますが、さらにその要因として、担当医 師が作成した書面に、自分が思っていたよりも軽い症状で記載されていたり、訴えていたはずの傷病名・症状が記載されていない場合が挙げられます。

 自賠責保険の後遺障害等級は労災保険の認定基準に準拠して認定されますが、診断書等に記載されていると等級が否認される方向にはたらく言葉がいくつもありますので、この言葉を材料にして非該当または低い等級を認定されてしまいます。

 しかし、被害者の方は、最初の後遺障害等級認定の回答理由を見てはじめて、実際の症状とは違った記載のされた文書に基づいて認定されたことに気づくことがあります。

  このように被害者の方と担当医師との間で、症状の程度等に対して認識のギャップがあることが異議申立につながることもあります。このようなギャップが生じないようにするには、できれば被害者の方も担当医師が作成した後遺障害診断書の内容を確認することが大切です。

  ただ、実際には事後的に分かる場合が多いと思いますので、その際は行政書士等にご相談いただき、できるだけ被害者の方と担当医師との認識のギャップを埋めていくことが大切と思います。

 一方で、損保料率機構の後遺障害認定は、第三者機関としての中立的な立場ということもありますが、「事故の解決」という視点がやや欠けているように思われます。実際に被害者の方を診ている主治医の所見と異なる認定をされることがあるときには特に分かりやすい説明が回答文書にされないと、更なる異議申立や裁判につながることになります。また、非該当と14級の区別など判断がかなり微妙なケースもありますので、そのような案件については「事故の解決」や「被害者救済」といった観点から、被害者の方に有利な認定をしてもらいたいものです。

 

 

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むち打ち症(頚椎捻挫)の後遺障害回答文書の分析(後遺障害非該当のケース)

 交通事故でむち打ち症(頚椎捻挫)になり、長い間治療を続けても良くならないため、後遺障害のご請求をしたところ、自賠責保険の後遺障害には該当しない旨の回答文書が届くことがあります。

 下記では、むち打ち症(頚椎捻挫)の後遺障害請求に対する典型的な回答文書について分析しています。

 

1.典型的な回答文書の例

<結論>

 自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

 

<理由>

 頚椎捻挫後の頚部痛については、提出の頚部画像上、本件事故による骨折や脱臼等の明らかな外傷性の異常所見は認められず、また、後遺障害診断書上、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、その他症状経過、治療状況等も勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。

 また、頚椎部の運動障害については、前記画像所見のとおり、その原因となる骨折、脱臼等は認められないことから、自賠責保険(共済)における後遺障害には該当しないものと判断します。


2.回答文書の分析

(1)「提出の頚部画像上、本件事故による骨折や脱臼等の明らかな外傷性の異常所見は認められず、また、後遺障害診断書上、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しい」の部分について

 回答文書の理由は最初に、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見が認められるかどうか記されるのが一般的です。骨折や脱臼の外傷性の異常所見の有無がまず確認され、これらの所見がなくても、MRIで神経への圧迫所見などの「自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見」が認められる場合には、「局部に頑固な神経症状を残すもの」(12級13号)など、12級以上の等級が認定される可能性が出てくることになります。

 しかし、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見が認められない場合には、12級以上の等級には該当しないということをここでは記しています。

 

(2)「その他症状経過、治療状況等も勘案した結果」の部分について

 この部分は、「局部に神経症状を残すもの」(14級9号)に該当するかどうかの検討結果になります。

 「症状経過」は、主に受傷状況と診断書・診療報酬明細書の内容等から、どのような症状がいつ出現したか、症状が良くなっているのか途中からあまり変わらないのか、今後の症状の見通しはどうなのか等が検討されると思います。

 「治療状況」は、入院の有無、治療期間、通院状況(通院日数、頻度等)、診断書・診療報酬明細書の内容(治療内容や治療効果等)等から、症状がどの程度の重さで推移していたか等が検討されると思います。

 

(3)「将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難い」の部分について

 自賠責保険の後遺障害と認定されるには、「将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難い」といえることが必要ですが、自賠責保険の後遺障害に該当しないとの回答のほとんどが、この要件を満たさないと判断されている印象です。この判断は、主に上記(1)と(2)の検討に基づいて行われると思います。

 具体的には、上記(1)で客観的な所見が認められないとしても、画像上ヘルニア等の所見が認められるかどうか、上記(2)で交通事故のとき強い衝撃を受け、一定期間適切に治療を続けてきたものの症状がなかなかよくならず、医師も後遺症として残ってしまうことを認めているかどうかが主に検討されると思います。


(4)「頚椎部の運動障害については、前記画像所見のとおり、その原因となる骨折、脱臼等は認められない」の部分について

 むち打ち症では首の動き・運動に制限が出ることがありますが、運動障害としてではなく、首の痛みの症状(神経症状)の中に含めて評価されると思います。

 頚椎部の運動障害は、自賠責保険の後遺障害認定で準拠している労災保険の認定基準上、8級以上の高い等級が定められていますので、骨折や脱臼など客観的な医学的所見の存在が求められてきます。 

 

3.まとめと留意点

 自賠責保険の回答文書を理解することは、異議申立をする際特に大切になります。異議申立は、回答文書の内容を踏まえて行うことが効果的といえるからです。回答文書は理解が難しいことが多いですので、一度専門家に確認してもらうことがよいと思います。

 

以上

(令和元年11月12日作成)


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