自賠責保険の後遺障害等級認定のポイント

1.自賠責保険の後遺障害等級の認定基準

 自賠責保険における後遺障害は、自動車損害賠償保障法施行令の別表第一で「介護を要する後遺障害」について1級と2級、別表第二でその他の後遺障害について1級から14級まで定められており、各等級ごとに保険金額(支払限度額)が定められています。

 自賠責保険における後遺障害の等級認定は、自動車損害賠償保障法16条の3に基づいて定められた自賠責保険支払基準により、原則として労災保険の認定基準に準拠することとされています。 

 労災保険の認定基準には、身体の部位(眼−眼球、まぶた、耳−内耳等、耳介など)と部位に対応する障害群(眼−眼球⇒視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害)を区分した「障害の系列」と労働能力喪失の程度に応じて1級から14級に配列された「障害の序列」を定めた障害等級表があり、部位別に障害等級の認定基準が定められています。

 

2.後遺障害の定義

 労災保険の認定基準では後遺障害の定義が設けられていますが、以下の4つの要素から構成されています。この定義は、自賠責保険における後遺障害の等級認定を行ううえで重視されており、これを実務では、「4要件」と呼んでいます。下記のいずれか1つの要件が欠けても、後遺障害と認定されることはありません。

 

 後遺障害とは

 @傷害がなおったとき(症状固定時)に残存する当該傷害と相当因果関係があり、

 A将来においても回復困難と見込まれる精神的または身体的なき損状態で、

 Bその存在が医学的に認められ、

 C労働能力の喪失を伴うもの

 

上記@でいう「傷害がなおったとき」とは、これ以上治療を継続してもその効果が期待できない状態で、残った症状が自然的経過によって到達すると認められる最終状態(症状固定)に達したときをいいます。

 また、上記Cでいう「労働能力」とは、一般的な平均的労働能力をいい、被害者の年齢、職種、利き腕、知識、経験等の職業能力的諸条件については、障害の程度を決定する要素にはなっていません。

 

3.損保料率機構における後遺障害等級認定 

 症状固定時に残っている障害が労災保険の認定基準に該当するかどうかの判断は、損保料率機構が行います。損保料率機構では、提出された診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書、X-P、MRI等の画像、その他の検査結果を基に顧問医に相談のうえ、等級認定を行なっています。

 しかし、労災保険の認定基準には抽象的に規定されている部分があるため、顧問医や担当者により等級の判断が異なることが起こりうる後遺障害があります。このような後遺障害の代表例は下記の4つです。 

 

 ◇むち打ち・骨折等による痛み・しびれ(軽度神経症状)

 ◇脊髄の障害

 ◇高次脳機能障害

 ◇うつ等の精神症状(非器質性精神障害)

 

4.後遺障害等級認定にあたってのルール

 @複数の後遺障害が残った場合、A自賠法施行令別表第一及び第二に定められていない後遺障害が残った場合、B事故発生前に既に障害があった場合については、以下のとおり、併合、相当または加重として取り扱われます。

(1)併合

 系列の異なる複数の後遺障害が残った場合には、最終的には1つの等級を定める必要がありますが、そのために「併合」という取扱いがなされます。併合には以下の原則があります。

 @別表第二5級以上の後遺障害が2つ以上残存 ⇒ 重い方の等級を3つ繰り上げる

 A別表第二8級以上の後遺障害が2つ以上残存 ⇒ 重い方の等級を2つ繰り上げる

 B別表第二13級以上の後遺障害が2つ以上残存 ⇒ 重い方の等級を1つ繰り上げる 

 C上記以外の場合 ⇒ 最も重い等級を採用する  

 ※基本的な例

 

 なお、系列の異なる複数の後遺障害が残った場合でも、それが下記のように、同一部位に残った場合には、同一の系列とみなして取扱いがなされます。

 @両眼球の視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害の各相互間

 A同一上肢の機能障害と手指の欠損又は機能障害

 B同一下肢の機能障害と足指の欠損又は機能障害

 

 一方、併合できない例外的なケースとして、以下が挙げられます。

 @複数の後遺障害に該当するように見えるが、1つの障害を複数の観点で評価している

に過ぎない場合

 (例)大腿骨に変形を残した(12級8号)結果、同一下肢を1cm短縮した(13級8号)場合

   ⇒上位等級である12級8号認定

 

 A1つの後遺障害に他の後遺障害が通常派生する関係にある場合

 (例)1上肢に偽関節を残す(8級8号)とともに、当該箇所に頑固な神経症状を残した

   (12級13号)場合⇒上位等級である8級8号認定

 

(2)相当

 自賠責保険の後遺障害は、自賠法施行令別表第一及び第二に定められていますが、これに該当しない後遺障害についても、その程度に応じて各等級に相当するものとして等級を定めることとされています。これにより定められた等級を「相当」といいます。このような取扱いがされるケースとして下記の2つが挙げられます。

@ある後遺障害がいかなる後遺障害の系列にも属さない場合

 (例)嗅覚脱失については、神経障害ではないが、全体として神経障害に近い障害

    とみなされていることから、一般の神経障害の等級として定められている12級

    13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」を準用して12級相当の後遺障害と

    して取り扱う。

 

Aある後遺障害が属する系列はあるが、該当する後遺障害がない場合

 (例)右肘関節の用を廃し(8級6号)、右肩関節に著しい機能障害を残した(10級10号)

    場合、併合の方法を用いて7級相当の後遺障害として取り扱う。

 

(3)加重

 既に後遺障害のあった人が交通事故により同一部位にさらに傷害を負い、後遺障害の程度が重くなることを「加重障害」といいます。既にあった後遺障害は、先天的なものかどうか、交通事故以外の事由によるかどうか等を問いません。この場合、加重後の後遺障害の保険金額から既存の後遺障害の保険金額を控除した額を限度として保険金が支払われます。

 

 

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