後遺障害等級認定のポイント

1.自賠責保険の後遺障害等級の認定基準

 自賠責保険における後遺障害は、自動車損害賠償保障法施行令の別表第一で「介護を要する後遺障害」について1級と2級、別表第二でその他の後遺障害について1級から14級まで定められており、各等級ごとに保険金額(支払限度額)が定められています。

 自賠責保険における後遺障害の等級認定は、自動車損害賠償保障法16条の3に基づいて定められた自賠責保険支払基準により、原則として労災保険の認定基準に準拠することとされています。 

 労災保険の認定基準には、身体の部位(眼−眼球、まぶた、耳−内耳等、耳介など)と部位に対応する障害群(眼−眼球⇒視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害)を区分した「障害の系列」と労働能力喪失の程度に応じて1級から14級に配列された「障害の序列」を定めた障害等級表があり、部位別に障害等級の認定基準が定められています。

 

2.後遺障害の定義

 労災保険の認定基準では後遺障害の定義が設けられていますが、以下の4つの要素から構成されています。この定義は、自賠責保険における後遺障害の等級認定を行ううえで重視されており、これを実務では、「4要件」と呼んでいます。下記のいずれか1つの要件が欠けても、後遺障害と認定されることはありません。

 

 後遺障害とは

 @傷害がなおったとき(症状固定時)に残存する当該傷害と相当因果関係があり、

 A将来においても回復困難と見込まれる精神的または身体的なき損状態で、

 Bその存在が医学的に認められ、

 C労働能力の喪失を伴うもの

 

上記@でいう「傷害がなおったとき」とは、これ以上治療を継続してもその効果が期待できない状態で、残った症状が自然的経過によって到達すると認められる最終状態(症状固定)に達したときをいいます。

 また、上記Cでいう「労働能力」とは、一般的な平均的労働能力をいい、被害者の年齢、職種、利き腕、知識、経験等の職業能力的諸条件については、障害の程度を決定する要素にはなっていません。

 

3.損保料率機構における後遺障害等級認定 

 症状固定時に残っている障害が労災保険の認定基準に該当するかどうかの判断は、損保料率機構が行います。損保料率機構では、提出された診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書、X-P、MRI等の画像、その他の検査結果を基に顧問医に相談のうえ、等級認定を行なっています。

 しかし、労災保険の認定基準には抽象的に規定されている部分があるため、顧問医や担当者により等級の判断が異なることが起こりうる後遺障害があります。このような後遺障害の代表例は下記の4つです。 

 

 ◇むち打ち・骨折等による痛み・しびれ(軽度神経症状)

 ◇脊髄の障害

 ◇高次脳機能障害

 ◇うつ等の精神症状(非器質性精神障害)

 

4.後遺障害等級認定にあたってのルール

 @複数の後遺障害が残った場合、A自賠法施行令別表第一及び第二に定められていない後遺障害が残った場合、B事故発生前に既に障害があった場合については、以下のとおり、併合、相当または加重として取り扱われます。

(1)併合

 系列の異なる複数の後遺障害が残った場合には、最終的には1つの等級を定める必要がありますが、そのために「併合」という取扱いがなされます。併合には以下の原則があります。

 @別表第二5級以上の後遺障害が2つ以上残存 ⇒ 重い方の等級を3つ繰り上げる

 A別表第二8級以上の後遺障害が2つ以上残存 ⇒ 重い方の等級を2つ繰り上げる

 B別表第二13級以上の後遺障害が2つ以上残存 ⇒ 重い方の等級を1つ繰り上げる 

 C上記以外の場合 ⇒ 最も重い等級を採用する  

 ※基本的な例

 

 なお、系列の異なる複数の後遺障害が残った場合でも、それが下記のように、同一部位に残った場合には、同一の系列とみなして取扱いがなされます。

 @両眼球の視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害の各相互間

 A同一上肢の機能障害と手指の欠損又は機能障害

 B同一下肢の機能障害と足指の欠損又は機能障害

 

 一方、併合できない例外的なケースとして、以下が挙げられます。

 @複数の後遺障害に該当するように見えるが、1つの障害を複数の観点で評価している

に過ぎない場合

 (例)大腿骨に変形を残した(12級8号)結果、同一下肢を1cm短縮した(13級8号)場合

   ⇒上位等級である12級8号認定

 

 A1つの後遺障害に他の後遺障害が通常派生する関係にある場合

 (例)1上肢に偽関節を残す(8級8号)とともに、当該箇所に頑固な神経症状を残した

   (12級13号)場合⇒上位等級である8級8号認定

 

(2)相当

 自賠責保険の後遺障害は、自賠法施行令別表第一及び第二に定められていますが、これに該当しない後遺障害についても、その程度に応じて各等級に相当するものとして等級を定めることとされています。これにより定められた等級を「相当」といいます。このような取扱いがされるケースとして下記の2つが挙げられます。

@ある後遺障害がいかなる後遺障害の系列にも属さない場合

 (例)嗅覚脱失については、神経障害ではないが、全体として神経障害に近い障害

    とみなされていることから、一般の神経障害の等級として定められている12級

    13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」を準用して12級相当の後遺障害と

    して取り扱う。

 

Aある後遺障害が属する系列はあるが、該当する後遺障害がない場合

 (例)右肘関節の用を廃し(8級6号)、右肩関節に著しい機能障害を残した(10級10号)

    場合、併合の方法を用いて7級相当の後遺障害として取り扱う。

 

(3)加重

 既に後遺障害のあった人が交通事故により同一部位にさらに傷害を負い、後遺障害の程度が重くなることを「加重障害」といいます。既にあった後遺障害は、先天的なものかどうか、交通事故以外の事由によるかどうか等を問いません。この場合、加重後の後遺障害の保険金額から既存の後遺障害の保険金額を控除した額を限度として保険金が支払われます。

 

 

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自賠責保険の後遺障害等級の併合ルールと基本例

 自賠責保険では、系列の異なる複数の後遺障害が残った場合、最終的に1つの等級を定める必要があり、そのために「併合」という取扱いがなされます。

 下記では、併合に関するルールと基本的な例をまとめています。


1.併合のルール

(1)別表第二5級以上の後遺障害が2つ以上残存する場合 

   ⇒ 重い方の等級を3つ繰り上げる 

 (例)高次脳機能障害(5級2号)と右下肢を足関節以上で失った(5級5号)場合

   ⇒併合2級(5級を3つ繰り上げる)

 

(2)別表第二8級以上の後遺障害が2つ以上残存する場合

   ⇒ 重い方の等級を2つ繰り上げる

 (例)右上肢を手関節以上で失い(5級4号)、左手関節可動域制限(8級6号)が残った場合

   ⇒併合3級(5級を2つ繰り上げる)

 (例)頸髄損傷による麻痺(7級4号)と右上肢に偽関節(8級8号)が残った場合

   ⇒併合5級(7級を2つ繰り上げる)

 

(3)別表第二13級以上の後遺障害が2つ以上残存する場合

   ⇒ 重い方の等級を1つ繰り上げる 

 (例)頸髄損傷による麻痺(9級10号)と右膝関節可動域制限(12級7号)が残った場合

   ⇒併合8級(9級を1つ繰り上げる)

 (例)右手首可動域制限(12級7号)と右肘関節可動域制限(12級6号)が残った場合

   ⇒併合11級(12級を1つ繰り上げる

 

(4)上記(1)〜(3)以外の場合 

   ⇒ 最も重い等級を採用する   

 (例)頚部神経症状(12級13号)と腰部神経症状(14級9号)が残った場合

   ⇒併合12級(重い方の12級を採用)

 (例)頚部神経症状(14級9号)、腰部神経症状(14級9号)と右肩関節痛(14級9号)が残った場合

   ⇒併合14級

 

(5)同一系列内に複数の障害が残った場合

   ⇒併合の方法を用いて一つの等級を定める(相当)

 併合は上記のとおり、系列の異なる複数の後遺障害が残った場合に適用されますが、同一の系列内に複数の後遺障害が残った場合には、併合の方法を用いて一つの等級を定めます(「相当」といいます)。さらに他の系列にも後遺障害が残っている場合には、併合をします。

 なお、下記の障害が同一部位に残った場合には、系列は異なりますが、同一の系列とみなした取扱いがなされます。 

 @両眼球の視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害の各相互間 

 A同一上肢の機能障害と手指の欠損又は機能障害 

 B同一下肢の機能障害と足指の欠損又は機能障害 

 

 (例)頸髄損傷による神経症状(12級13号)、右膝関節可動域制限(12級7号)、右足関節可動域制限(12級7号)が残った場合

   ⇒併合10級

 上記の併合ルール(3)を適用すると12級を1つ繰り上げて併合11級となりますが、同じ右下肢に複数の機能障害があるため、右膝関節可動域制限12級7号と右足関節可動域制限12級7号を併合の方法を用いて11級相当とし、その後で頸髄損傷12級と併合し重い方の11級を1つ繰り上げて併合10級とします。

 

2.併合ルールの例外

 系列の異なる複数の後遺障害が残った場合でも、上記の併合ルールを適用しない例外的なケースとして、下記が挙げられます。

 

(1)1つの障害を複数の観点で評価しているに過ぎないと判断される場合

   ⇒上位の等級を認定する

 (例)大腿骨に変形を残した(12級8号)結果、同一下肢を1cm短縮した(13級8号)場合 

   ⇒上位等級である12級8号認定

 

(2)1つの後遺障害に他の後遺障害が通常派生する関係にある場合

   ⇒上位の等級を認定する

 (例)1上肢に偽関節を残す(8級8号)とともに、当該箇所に頑固な神経症状を残した(12級13号)場合

   ⇒上位等級である8級8号認定 

 

(3)組み合わせ等級が定められている場合

   後遺障害等級表に定めれた等級を認定する

 複数の後遺障害が残った場合でも、後遺障害等級表に組み合わせ等級として定められている場合には、併合を行わず、後遺障害等級表に定められた等級を認定します。

 (例)右下肢を膝関節以上で失い(4級5号)、左下肢を膝関節で失った(4級5号)場合

   ⇒「両下肢をひざ関節以上で失ったもの」として1級5号認定

 

(4)併合の結果、障害の序列を乱す場合

   ⇒序列の調整を行う

 複数の後遺障害が残り、上記のルールにしたがって併合した結果、障害の序列を乱す場合があります。このような場合には、併合した等級をそのまま採用せず、等級の調整(修正)が行われます。

 (例)右上肢を手関節以上で失い(5級4号)、左上肢を肘関節以上で失った(4級4号)場合

   ⇒併合2級認定

 5級以上の後遺障害が複数ありますので、上記の併合ルール(1)を適用すると、重い方の等級4級を3つ繰り上げて併合1級になるところです。しかし、これらの障害の程度は、「両上肢をひじ関節以上で失ったもの」(1級3号)と比べると、その程度には達していませんので、1等級軽い併合2級に修正されて認定されます。

 

 (例)右手の「中指の用を廃し」(12級10号)、かつ「小指を失った」(第12級9号)場合

   ⇒10級相当認定

 同一系列に属する13級以上の後遺障害が複数ありますので、併合の方法(上記の併合ルール(5)と(3))を用いて11級相当になるところです。しかし、これらの障害の程度は、「1手のおや指以外の2の手指の用を廃したもの」(10級7号)より重く、「1手のおや指以外の2の手指を失ったもの」(9級12号)より軽いので、10級相当と認定されます。

 

(※)労災保険の認定基準では、原則として欠損の障害を労働能力の完全な喪失と捉えて同一部位の機能障害よりも重く評価しています。このため、同一の上肢(下肢)・手指(足指)に複数の欠損・機能障害が残った場合には、併合することで序列が乱れ等級が調整される可能性が出てきます。

 

(5)総合評価をする場合

 @9級以上の等級が認定される中枢神経系の障害(高次脳機能障害または脊髄損傷による神経症状)とともに、末梢神経による障害も残った場合

   ⇒末梢神経による障害を含めて総合的に障害程度を評価する

 (例)高次脳機能障害9級10号、頚部神経症状14級9号、腰部神経症状14級9号に相当する障害が残った場合

   ⇒神経症状を総合的に評価して9級10号認定(併合9級とはしない)


 A脳外傷により高次脳機能障害と麻痺等の身体性機能障害が残った場合

   ⇒総合的に障害程度を評価する

 (例)高次脳機能障害9級10号、右上肢の軽度の単麻痺9級10号に相当する障害が残った場合

   ⇒神経症状を総合的に評価して7級4号認定(併合8級とはしない)


 B脊髄損傷に伴う胸腹部臓器の障害や脊柱の障害による障害等級が麻痺により判断される障害の等級よりも重い場合

   ⇒総合的に障害程度を評価する

 (例)脊髄損傷による麻痺9級10号、脊柱の運動障害8級2号に相当する障害が残った場合

   ⇒2つの障害を総合的に評価して7級4号認定(併合7級とはしない)


(平成29年4月4日作成)


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