労災保険・健康保険の活用方法

1.自由診療と社会保険 

 交通事故の受傷に対する治療は、自由診療による場合と社会保険(健康保険、労災保険等)を利用する場合の大きく2つに分けられます。

 自由診療は、診療報酬の1点単価を医療機関が自由に決められるもので、120円〜25円程度が一般的です。これに対して健康保険では1点単価が10円、労災保険では1点単価が12円とされていますので、通勤・業務以外の事故であれば健康保険を、通勤・業務上の事故であれば労災保険を利用することにより、自由診療の場合と比べて治療費を大きく抑えることができます。

 交通事故の受傷に対する治療でも社会保険を利用することができますので、下記の例を参考にご利用いただけたらと思います。

 

2.社会保険の利用例

 社会保険の利用により治療費を抑えるメリットがある典型例として、@相手方に任意自動車保険がついていない場合、A被害者にもある程度の過失が認められる場合が挙げられます。

 @相手方が任意保険に加入していない場合には、支払限度額(傷害で120万円)が決まっている自賠責保険から保険金を受け取ることになりますが、120万円という枠の中で治療費の占めるウエイトが大きくなれば、治療費以外の損害(慰謝料等)について受け取る枠は必然的に小さくなります。このため、自由診療でなく、社会保険を使用すれば、治療費を抑えることができ、120万円の枠を有効に使うことができます(例1)。

 また、A被害者にもある程度の過失が認められる場合には、自由診療の場合と比べて、過失相殺される額を少なくする効果があります(2)。

   

 

1:相手方が任意保険に加入しておらず、自賠責保険に請求する場合(相手過失100%)

 

 自由診療

健康保険 

 
 治療費

80万円

 40万円

 

健保給付額 

28万円

患者負担分 

12万円

健保では3

割自己負担

 慰謝料等

70万円

 

70万円

 

 上記合計

150万円

28万円

82万円 

 

 治療費

80万円

28万円 

12万円

 

被害者受取額

40万円

 

70万円

受取額に30

万円の違い 

   

2-1:被害者に20%の過失がある場合(相手に任意保険あり)健康保険使用  

 

 自由診療

健康保険 

 
 治療費

200万円

 100万円

 

健保給付額 

70万円

患者負担分 

30万円

健保では3

割自己負担

 慰謝料等

100万円

 

100万円

 

 上記合計

300万円

70万円

130万円 

 

過失相殺20%

60万円

14万円

26万円 

治療費が少な

い分、相殺され

額も抑えられ

ます。

  賠償額

240万円

56万円

104万円 

 

 治療費

200万円

56万円 

30万円

 

被害者受取額

40万円

 

74万円

受取額に34

万円の違い 

    

なお、上記の例で被害者が無過失の場合は、下記のとおり受取額は変わりません。

 

 自由診療

健康保険 

 
 治療費

200万円

 100万円

 

健保給付額 

70万円

患者負担分 

30万円

健保では3

割自己負担

 慰謝料等

100万円

 

100万円

 

 上記合計

300万円

70万円

130万円 

 

 治療費

200万円

70万円 

30万円

 

被害者受取額

100万円

 

100万円

受取額は

変わらず 

 

2-2:被害者に20%の過失がある場合(相手に任意保険あり)労災保険使用

 

 自由診療

労災保険 

 
 治療費

200万円

 120万円

 

労災給付額 

120万円

患者負担分 

0万円

労災では自

己負担なし

 慰謝料等

100万円

 

100万円

 

 上記合計

300万円

120万円

100万円

 

 過失相殺

  20%

60万円

24万円

20万円

 

 賠償額

240万円

96万円

80万円

 

 治療費

200万円

96万円 

0万円

 

被害者受取額

40万円

 

80万円

受取額に40

万円の違い 

  

 

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