うつ等の精神症状(非器質性精神障害)の後遺障害等級認定のポイント

 

1.非器質性精神障害の認定基準   

  交通事故の後にうつ、不安、フラッシュバック等の精神症状が出てしまい、精神科等の専門医のもとで一定期間治療を継続してもなかなか良くならない場合が多くあります。

 このような脳の器質的損傷を伴わない精神障害(非器質性精神障害)に関する規定および認定基準は、下記のとおり、自賠法施行令別表別表第二9級10号、12級13号、14級9号に定められています。

 

2.認定のポイント 

  非器質性精神障害は、自賠責保険の実務上、精神症状が交通事故を契機に現れたのかどうかという因果関係の問題と、残っている障害がどの程度なのかという障害程度の判断が問題となります。

(1)事故との因果関係 

  因果関係の問題は、事故状況、受傷内容、精神症状の出現時期および精神科等の専門医への受診時期が主なポイントとなります。

 

(2)障害程度

  障害程度の問題は、労災保険の認定基準上、非器質性精神障害の後遺障害が残っているというための要件を以下のように定めており、9級、12級および14級の3段階に区分した等級が定められています。

  自賠責保険の実務における障害程度の判断に関する主なポイントとして、精神科等の専門医で治療を受けたかどうか、治療(投薬)の内容、精神科等での治療期間、担当医からの照会回答書の回答内容(具体的症状、能力低下の状態等)が挙げられます。治療期間が短かったり、症状が重く今後回復の見込みがある場合には、非器質性精神障害の後遺障害と判断するには時期が早いとして、等級認定しないこともあります。

  障害程度は、形式的には照会回答書の能力低下の状態に関する回答内容から判断することができます。これは、回答の方法が、上記8つの判断項目ごとに、「1 適切又は概ねできる」、「2 時々助言・援助が必要」、「3 ひんぱんに助言・援助が必要」または「4 できない」のいずれか1つに○印を付けてもらう形になっており、この回答を下記の認定基準 に当てはめれば判断できるようになっているからです。しかし実際には、この回答がフリースペース欄に記載された具体的な症状や能力低下の状態に関する具体的説明と整合性があるか検討し、整合性がないと判断される場合には必要に応じて修正したうえで等級認定がなされています。

 なお、診断名は、ICD-10に基づいて記載することとされています。

   

 

【非器質性精神障害の基準】

  a の精神症状のうち1つ以上の精神症状を残し、 かつ、b の能力に関する判断項目のうち1つ以上の能力について障害が認められること

a 精神症状

b 能力に関する判断項目

@抑うつ状態

A不安の状態

B意欲低下の状態

C慢性化した幻覚・妄想性の状態

D記憶又は知的能力の障害

Eその他の障害(衝動性の障害、

不定愁訴など)

@身辺日常生活

A仕事・生活に積極性・関心を持

つこと

B通勤・勤務時間の厳守

C普通に作業を持続すること

D他人との意思伝達

E対人関係・協調性

F身辺の安全保持、危機の回避

G困難・失敗への対応

   

労災保険の認定基準

9級 

通常の労務に服することはできるが、非器質性精神障害のため、就労可能な職種が相当な程度に制限されるもの 上記bの判断項目のAからGのいずれか1つの能力が失われているもの、または、判断項目の4つ以上についてしばしば助言・援助が必要と判断される障害を残しているもの

12級

通常の労務に服することはできるが、非器質性精神障害のため、多少の障害を残すもの 上記bの判断項目の4つ以上について時に助言・援助が必要と判断される障害を残しているもの

14級

通常の労務に服することはできるが、非器質性精神障害のため、軽微な障害を残すもの 上記bの判断項目の1つ以上について時に助言・援助が必要と判断される障害を残しているもの

*上記の記載は、「就労している者又は就労の意欲のある者」の認定基準です。これとは別に「就労意欲の低下又は欠落により就労していない者」の認定基準がありますが、自賠責保険の実務上、この基準を使用することはありませんでしたので割愛しています。

    

 

【関連ページ】

 ◇損害保険料率算出機構とは

 ◇後遺障害等級認定のポイント

 ◇治療先と後遺障害等級認定   

【関連情報・コラム】

 ◇急性ストレス反応の基礎知識

 ◇PTSD(心的外傷後ストレス障害)の基礎知識

 ◇精神障害者保健福祉手帳の基礎知識

 ◇後遺障害等級認定業務の概要

 ◇労災保険と自賠責保険の後遺障害等級の違い

 ◇後遺障害の加重について

 ◇後遺障害の等級認定に対する異議申立について

 ◇後遺障害診断書の作成依頼のポイント

 ◇後遺障害診断書に記載される症状固定日について

 ◇後遺障害等級認定における医療照会について

【参考ホームページ】

 ◇みんなのメンタルヘルス(厚生労働省)

 ◇うつ・疲労を脳の画像から観察可能に