後遺障害等級認定における医療照会について

 交通事故でのお怪我がなかなかよくならないために後遺障害の請求をすると、後遺障害の審査機関(損害保険料率算出機構)では提出された資料だけでは等級の判断が困難なことがあります。

 このような場合には、被害者の方が通院していた病院の先生に対して文書で症状や所見に関する質問をします。これは医療照会と言われています。

 医療照会は、一定のお怪我に関する後遺障害の請求では、定型の照会様式(決まった書式)があり、必ず医療照会が行われることがあります。例えば、脳外傷による高次脳機能障害、うつ等の非器質性精神障害、脊髄の障害、反射性交感神経性ジストロフィ(RSD)、むち打ち症等の等級認定に対する異議申し立ての場合、などです。

 これらの定型の照会様式だけでははっきりしないこともありますので、このような場合には不明な点を確認するための医療照会も別に行われると思います。

 審査機関は、医師による医療照会の回答を重要な資料として審査を行いますので、医療照会の回答の内容はとても大切になります。

 医療照会は、被害者の方からの同意書を取り付けて、病院の先生と審査機関・保険会社との間で直接やりとりされるのが一般的と思います。

 このため、被害者の方は病院の先生がどのような回答をしているのか分からず、後遺障害の認定結果(回答文書)を見て初めて回答内容の一部を知ることがあります。

 このように、病院の先生がどのような回答をするのか不安がある場合には、医療照会の依頼を被害者の方ご自身を通して行うようにできないか確認・相談等をしてみる、また、病院の先生に事前に医療照会があることを伝えておき、事前に症状等を伝えておく、もしくはご回答いただいたら返送の前に見せていただく、といったことをしておきますと、ご自身の認識とのギャップが生じることは少なくなるように思います。

 

 

(平成25年12月20日作成)

 

 

 

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