後遺障害等級認定業務の概要

 

 損保料率機構では後遺障害等級をどのように認定しているのでしょうか。

 後遺障害の等級認定にあたって主に検討されるのは、因果関係と障害の程度の2点になります。最初に因果関係の検討をして、これが認められる場合には障害の程度を検討します。 

 因果関係の検討では、後遺障害診断書に記載された症状固定時の症状が本件事故によって現れたのかどうかを確認します。最初に診断書で症状の推移を確認し、明らかでない場合には医療機関に照会文書を出します。問題となる症状が、例えば事故から1ヶ月経過して現れたり、2ヶ月間治療をまったく受けていない期間があることが確認された場合には、通常事故とは別の原因で発症したものとみなされてしまい、因果関係は認められない=後遺障害には該当 しないと判断されてしまいます(ただ、障害の内容・程度等によって例外もあります)。

 因果関係が認められる場合には、次に障害の程度を検討します。障害の程度の検討では、症状固定時の症状が労災保険の認定基準のどの等級に該当するかどうか確認します。認定基準には、視力障害(矯正視力0.6以下)、聴力障害(平均純音聴力レベル40dB以上)、関節機能障害(健康な側の3/4以下に制限)のように数値で明確に定められているものは比較的容易に判断できますが、大抵の基準は抽象的です。このため、画像所見や検査結果の推移、治療内容、病院からの医療照会の回答、顧問医の意見などをもとに、被害者の方の状態についてできるだけ具体的にイメージして、認定基準にあてはめて等級を判断することになります(異議申立事案の場合は通常審査会で顧問医が審議し結論を出します)。

 基本的には書面の審査ですので、何か書面として提出・回答する必要があるときには、できるだけ具体的・詳細に漏れなく記載することが大切になります。

 

 

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