診療録(カルテ)の基礎知識

 交通事故では、お怪我をして後遺障害のご請求・異議申し立てなどをする際に、病院の診療録(カルテ)の確認などが必要になることがあります。

 ここでは診療録(カルテ)の基礎知識を記載しています。

 

1.診療録・診療記録とは

 診療録とは、医師が患者の診療内容、経過などを記載し記録保存する文書をいいます。

 このほか、診療に関する諸記録として、処方箋、手術記録、看護記録、検査結果、画像データ、紹介状などがあり、これらと診療録を合わせて診療記録といいます。

 日本ではカルテという場合、診療録をいう場合と診療記録をいう場合とがあります。外来カルテ、入院カルテという場合のカルテは、診療記録の意味で使われています。

 

2.関連する法律

 医師法という法律では、「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」(24条1項)、「病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、5年間これを保存しなければならない。」(24条2項)と定められています。

 

3.診療録の意義、記載の原則

 診療録は医師が行った医療行為の記録で、適切な治療等のためにとても重要とされています。また、医師が診断書を作成するうえでも重要な情報源とされています。

 診療録の書き方として、SOAP方式が広く使用されています。

 

  S : subjective     …  患者の主訴、訴えなどの主観的情報

  O : objective    …  身体所見や検査所見などの客観的情報

  A : assessment  …   情報に基づく評価、分析、診断

  P : plan       …    治療方針や追加検査の計画

 

4.診療記録の入手について

 診療記録(写し)は一般に、病院の窓口で所定の手続き、費用の支払いをすることで、入手することができます。

 

 

 

 

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