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治療費が高額の場合について−高額療養費制度の基礎知識

 交通事故では、治療費を自己負担せざるを得ないことがありますが、治療費が高額になってしまったときには、健康保険または国民健康保険を使うことで、すべての額でなく、一定の金額の負担で済むことがあります。

 ここでは、高額療養費制度についてまとめています。

 

1.高額療養費制度とは

 高額療養費制度は、同じ月内に医療機関や薬局に支払った金額が、一定の金額(自己負担の上限額)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度をいいます。

 

2.自己負担の上限額

 自己負担の上限額(自己負担限度額)は、加入者の年齢や所得等によって異なっています。

   70歳未満の方は、全国健康保険協会ホームページに高額療養費(目安)を計算できるページ(高額療養費簡易計算)があります。

(1)70歳以上75歳未満の方

所得 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 
現役並み所得者

252,600円+(総医療費-832,000円)×1%

(多数該当:140,100円)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(多数該当:93,000円)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(多数該当:44,400円)

一般所得者

18,000円

(年間上限14.4万円)

57,600円

(多数該当:44,400円)

低所得者 8,000円 24,600円
15,000円

(2)70歳未満の方

所得

自己負担限度額

ア.標準報酬月額83万以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(多数該当:140,100円)

イ.標準報酬月額53万-79万

167,4000円+(総医療費-558,000円)×1%

(多数該当:93,000円)

ウ.標準報酬月額28万-50万

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(多数該当:44,400円)

エ.標準報酬月額26万以下

57,600円

(多数該当:44,400円)

オ.低所得者

35,400円

(多数該当:24,600円)

(3)「世帯合算」、「多数該当」

 支出した治療費等が、上記(1)、(2)の上限額を超えない場合でも、同じ世帯(同一の医療保険に加入する家族)のほかの方が支出した治療費等を合算することができます(世帯合算)。

 また、直近の12ヶ月に3ヶ月以上高額療養費の支給を受けている場合には、4ヶ月目から自己負担の上限額が下がります(多数該当)。

 

3.手続き

 加入している健康保険組合、協会けんぽの都道府県支部、市町村国保などに、高額療養費支給申請書を提出・郵送することで支給が受けられます。

 ただし、入院される方については、後で高額療養費の支給申請をすることなく、はじめから治療費等の支払いを上記2の上限額に抑えることも可能です。この場合、加入している健康保険組合等に申請をして事前に「所得区分」の認定証を発行してもらい、医療機関の窓口で提示することが必要になります。

 

4.その他

 高額療養費制度は月単位で負担の軽減をはかるものですが、年単位で負担の軽減をはかる制度(高額医療・高額介護合算療養費制度)もあります。

 これは世帯内の同一医療保険の加入者について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

 

【参考ホームページ】

◇高額療養費簡易計算-70歳未満用(全国健康保険協会ホームページ)

◇高額療養費支給申請書(全国健康保険協会ホームページ)

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